高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識
發(fā)布時間：
2020-08-18 16:40
來源：
www.xatyysxx.cn
（一）HFNC的結(jié)構(gòu)特點
HFNC按其結(jié)構(gòu)特點可分為3大組成部分。（1）氣體的空氧混合部分：其作用是將空氣和氧氣按預(yù)設(shè)氧濃度在渦輪前進(jìn)行混合。氧濃度調(diào)控有2種方法，一種是通過浮標(biāo)式氧氣流量計調(diào)節(jié)氧氣流量實現(xiàn)對氧濃度的控制，該方法無法預(yù)設(shè)氧濃度，只能通過調(diào)節(jié)氧氣流量產(chǎn)生實際的FiO2；一種是微型比例閥和超聲氧濃度傳感器實現(xiàn)對氧濃度的控制，可以預(yù)設(shè)FiO2。（2）氣體的加溫濕化部分：其作用是將空氧混合后的氣體進(jìn)行加溫濕化。（3）氣體的輸送部分：其作用是保證已完成加溫濕化的空氧混合氣體以恒溫恒濕恒流速的方式輸送至患者端。高流量濕化氧療儀與患者連接部分為高流量鼻塞，高流量鼻塞的尖端呈斜面型的出口，質(zhì)地柔軟，用一個具有彈性可調(diào)節(jié)的過耳頭帶固定于患者面部。
（二）HFNC的生理學(xué)機(jī)制
1．呼氣末正壓（PEEP）效應(yīng)：
HFNC通過輸送高流速氣體的方式，可以維持一定水平的PEEP，維持肺泡開放，有利于呼氣末肺泡復(fù)張和氣血交換。Corley等通過使用電阻抗斷層掃描（EIT）測量心臟手術(shù)后肺容積的生理學(xué)研究證明了HFNC可促進(jìn)呼氣末肺容積增加，表明HFNC通過高流量產(chǎn)生的PEEP作用促進(jìn)肺復(fù)張。有研究結(jié)果顯示，HFNC流量每增加10 L/min，患者咽腔PEEP就增加0.5~1 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。流量增加到60 L/min時，閉口的女性受試者咽腔PEEP可達(dá)到8.7 cmH2O左右，男性為5.4 cmH2O；張口呼吸情況下女性為3.1 cmH2O，男性為2.6 cmH2O左右。但值得注意的是，由于HFNC允許大量漏氣，患者若張口呼吸必然導(dǎo)致PEEP水平不穩(wěn)定。
2．生理死腔沖刷效應(yīng)：
HFNC通過為患者提供恒定的、可調(diào)節(jié)的高流速空氧混合氣體，沖刷患者呼氣末殘留在鼻腔、口腔及咽部的解剖無效腔的氣體，可明顯減少患者下一次吸氣時吸入的CO2的含量。Möller等通過81 mKr氣體測定HFNC對10名健康人鼻咽部和3例氣管切開患者CO2的清除率，發(fā)現(xiàn)CO2清除率和HFNC的氣體流速和佩戴時間直接相關(guān)。
3．維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能：
HFNC主要關(guān)注于提供相對精確的恒溫和恒濕的高流量氧療，因而能夠更符合人體生理情況下呼吸道的氣體溫度及濕度，降低醫(yī)用干冷氣體對上下呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)功能和黏膜的影響。與普通氧療相比，使用HFNC可以明顯降低患者鼻、口、咽喉的干燥評分，有助于稀釋痰液和排痰，修復(fù)和維持人呼吸道上皮細(xì)胞和纖毛的結(jié)構(gòu)和功能，提高患者的舒適度，降低下呼吸道感染的發(fā)生幾率。
4．降低患者上氣道阻力和呼吸功：
鼻咽腔通過提供較大的表面積對吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，但同時吸入氣體之間的摩擦?xí)饬鳟a(chǎn)生明顯的阻力。HFNC可以提供滿足患者吸氣流速需求、恒溫恒濕的高流量氣體，患者在吸氣時不需要用力吸氣也不需要對吸入氣體進(jìn)行加溫加濕，這樣不僅降低吸氣阻力，同時避免患者對吸入氣體進(jìn)行溫化濕化所需的代謝消耗，減少患者的呼吸做功。而且與常規(guī)氧療輸出的低流量氧氣方式相比，HFNC能提供符合或超過患者所需的吸氣峰流速，減少了吸氣時空氣的稀釋作用，使得吸入氧氣的濃度不會受到患者的呼吸頻率、吸氣流速、呼吸形態(tài)等因素的影響，為患者提供精確穩(wěn)定的吸氧濃度，有利于改善患者氧合?；颊叩脱鯛顟B(tài)得到改善，呼吸更舒適，自主用力呼吸減弱，加之PEEP作用，呼吸功會隨之降低。
三、HFNC和NPPV的異同點
HFNC和NPPV在治療原理上存在許多相似之處。從工作原理上看，都是電動渦輪機(jī)驅(qū)動形成高速氣流，通過電磁閥實現(xiàn)流量可控，氣流均可加溫加濕，都是傳統(tǒng)意義上的正壓通氣，能夠維持一定水平的PEEP，實現(xiàn)氣道開放，減少死腔，改善通氣，且允許開放氣道發(fā)生漏氣。HFNC和NPPV的不同點見表1。
表1 HFNC和NPPV的不同點、
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比較項目 |
HFNC |
NPPV |
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連接方式 |
主要通過鼻塞進(jìn)行治療 |
主要通過口鼻面罩、鼻罩、全臉罩等進(jìn)行治療 |
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壓力支持 |
通過高流量氣體提供不穩(wěn)定的氣道正壓，輔助通氣效果有限 |
可以設(shè)置不同水平的通氣支持和模式，如BiPAP、PCV及CPAP等，預(yù)設(shè)壓力相對穩(wěn)定 |
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漏氣 |
允許一定量漏氣，漏氣較多會影響治療效果 |
允許一定量漏氣，漏氣較多會嚴(yán)重影響人機(jī)同步 |
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人機(jī)配合 |
基本不需要人機(jī)配合，不需要吸呼切換 |
需要人機(jī)配合，重癥患者對呼吸機(jī)的要求很高，呼吸之間人機(jī)同步直接決定治療成敗 |
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舒適度 |
舒適感較好 |
舒適感較差，有幽閉感 |
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氣道保護(hù) |
有利于患者咳痰和氣道保護(hù) |
重癥患者要注意氣道保護(hù)和濕化問題 |
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治療目標(biāo) |
主要關(guān)注于恒溫恒濕和提供相對精確的FiO2 |
主要關(guān)注于改善患者通氣與換氣功能，解決低氧和高碳酸血癥，緩解呼吸肌疲勞 |
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適應(yīng)患者 |
主要適用于輕中度Ⅰ型呼吸衰竭患者，對Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)用一定要慎重 |
可以廣泛應(yīng)用于Ⅱ型和Ⅰ型急慢性呼吸衰竭患者 |
注：HFNC：經(jīng)鼻高流量濕化氧療；NPPV：無創(chuàng)正壓通氣；CPAP：持續(xù)正壓通氣；BiPAP：雙水平正壓通氣；PCV：壓力控制通氣；FiO2：吸入氧濃度
四、HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌證
由于各研究結(jié)果間的差異，目前HFNC臨床應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)已發(fā)表的HFNC臨床應(yīng)用研究證據(jù)，目前認(rèn)為HFNC主要應(yīng)用于治療輕~中度Ⅰ型呼吸衰竭患者。對于伴有嚴(yán)重通氣功能障礙的Ⅱ型呼吸衰竭患者，由于HFNC無明顯的通氣輔助功能，且臨床療效仍不明確，此時應(yīng)慎重選擇HFNC。HFNC的應(yīng)用時機(jī)、適應(yīng)證和禁忌證見表2。
表2 HFNC臨床應(yīng)用適應(yīng)證及禁忌證
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適應(yīng)證： |
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1.輕~中度Ⅰ型呼吸衰竭(100 mmHg≤PaO2/FiO2<300 mmHg) |
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2.輕度呼吸窘迫（呼吸頻率>24次/min） |
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3.輕度通氣功能障礙(pH≥7.3) |
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4.對傳統(tǒng)氧療或無創(chuàng)正壓通氣不耐受或有禁忌證者 |
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相對禁忌證 |
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1.重度Ⅰ型呼吸衰竭(PaO2/FiO2<100 mmHg) |
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2.通氣功能障礙(pH<7.30) |
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3.矛盾呼吸 |
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4.氣道保護(hù)能力差，有誤吸高危風(fēng)險 |
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5.血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要應(yīng)用血管活性藥物 |
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6.面部或上呼吸道手術(shù)不能佩戴HFNC者 |
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7.鼻腔嚴(yán)重堵塞 |
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8. HFNC不耐受 |
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絕對禁忌證 |
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1.心跳呼吸驟停，需緊急氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣 |
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2.自主呼吸微弱、昏迷 |
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3.極重度Ⅰ型呼吸衰竭(PaO2/FiO2<60 mmHg) |
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4.通氣功能障礙(pH<7.25) |
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注：HFNC：經(jīng)鼻高流量濕化氧療；FiO2：吸入氧濃度；1 mmHg=0.133 kPa
推薦建議：HFNC的適應(yīng)證是輕中度低氧血癥（100 mmHg≤PaO2/FiO2<300 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、沒有緊急氣管插管指征、生命體征相對穩(wěn)定的患者；對輕度通氣功能障礙（pH≥7.3）患者也可以謹(jǐn)慎應(yīng)用，但要做好更換為NPPV或氣管插管有創(chuàng)正壓通氣的準(zhǔn)備（證據(jù)等級Ⅱ）。HFNC的禁忌證是心跳呼吸驟停、重度Ⅰ型呼吸衰竭、中重度呼吸性酸中毒高碳酸血癥（pH<7.30）、合并多臟器功能不全等（證據(jù)等級Ⅲ）。
五、臨床應(yīng)用
（一）急性Ⅰ型呼吸衰竭
1．重癥肺炎：
兩中心的前瞻性隊列研究結(jié)果顯示，以社區(qū)獲得性肺炎（CAP）為主的重癥肺炎患者接受HFNC（2 h后SpO2/FiO2約100），其中28%因失敗需行氣管插管，治療12 h后ROX指數(shù)（即SpO2/FiO2與呼吸頻率比值）≥4.88是預(yù)測成功的重要指標(biāo)。多中心隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示，HFNC治療急性Ⅰ型呼吸衰竭患者[78%為重癥肺炎，PaO2/FiO2為（157±89）mmHg]，28 d氣管插管率為38%，與非重復(fù)吸入面罩和NPPV相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在PaO2/FiO2≤200 mmHg亞組比較中HFNC優(yōu)于對照組；HFNC比對照組更能改善90 d的生存率。重癥H1N1肺炎（PaO2/FiO2為84~210 mmHg）的回顧性隊列研究結(jié)果顯示，HFNC可使常規(guī)氧療失敗的45%患者避免氣管插管，成功的相關(guān)預(yù)測因素包括無休克、較低的SOFA（<4分）或APACHEⅡ評分（<12分），以及HFNC后6 h內(nèi)PaO2/FiO2明顯改善；存在呼吸系統(tǒng)慢性基礎(chǔ)疾?。ㄏ蚵璺危┱呤褂肏FNC的成功率較高。HFNC治療失敗后轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣患者的病死率為27.3%，高于起始使用有創(chuàng)通氣患者20%的病死率，但氣管插管的延遲與病死率之間無統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。
推薦建議：重癥肺炎合并急性Ⅰ型呼吸衰竭（100 mmHg≤PaO2/FiO2<300 mmHg）可考慮應(yīng)用HFNC（證據(jù)等級Ⅱ），成功的相關(guān)因素包括無休克、較低的SOFA（<4分）或APACHEⅡ評分（<12分），以及HFNC后6 h內(nèi)PaO2/FiO2明顯改善（證據(jù)等級Ⅱ）。
2．急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）：
ARDS是以急性頑固性Ⅰ型呼吸衰竭為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，糾正缺氧是ARDS治療的重要策略。一項多中心隨機(jī)開放研究結(jié)果顯示，將患者分成HFNC組、傳統(tǒng)氧療組以及NPPV組，第28天的氣管插管率分別為38%、47%和50%（P>0.05），提示與傳統(tǒng)氧療和NPPV比較，HFNC并不能降低氣管插管率，但可以改善90 d病死率；進(jìn)一步亞組分析，氧合指數(shù)<200 mmHg的患者，與標(biāo)準(zhǔn)氧療和NPPV比較，HFNC組氣管插管率更低。一項根據(jù)柏林定義ARDS的診斷和嚴(yán)重程度分級的臨床研究結(jié)果顯示，45例ARDS患者采用HFNC治療，其中33%患者為重度ARDS，38%為中度ARDS，29%為輕度ARDS，結(jié)果成功27例（60%）；對治療失敗的患者資料分析結(jié)果顯示，簡化急性生理評分Ⅱ（SAPS Ⅱ）評分較成功組高，多器官功能不全、血流動力學(xué)不穩(wěn)定和意識障礙是HFNC失敗的獨立預(yù)測因素；該研究結(jié)果同時證明，HFNC僅可在輕中度Ⅰ型呼吸衰竭患者中使用，在重度低氧性呼吸衰竭患者中不被推薦。一項單中心觀察性研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC同NPPV類似，可以顯著降低呼吸頻率、改善氧分壓，且HFNC耐受性比NPPV好，但如果HFNC治療1 h后呼吸頻率仍高于30次/min，則需要插管的風(fēng)險明顯增高。最近一項薈萃分析結(jié)果表明，HFNC與NPPV比較，治療ARDS時的氣管插管率和拔管后的再插管率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但由于納入的患者群體不同，不同的研究存在一些互相矛盾的結(jié)果。
推薦建議：HFNC可作為輕度ARDS患者（PaO2/FiO2為200~300 mmHg）的一線治療手段（證據(jù)等級Ⅱ）；對于中度ARDS患者（PaO2/FiO2為150~200 mmHg），在無明確的氣管插管指征下，可先使用HFNC 1 h后再次進(jìn)行評估，如癥狀無改善則需改為NPPV或有創(chuàng)通氣（證據(jù)等級Ⅱ）；PaO2/FiO2<150 mmHg的ARDS患者，不建議常規(guī)應(yīng)用HFNC治療（證據(jù)等級Ⅲ）。預(yù)測HFNC治療失敗的因素包括：SAPS Ⅱ評分≥30分、多器官功能不全、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、意識狀況改變、合并Ⅱ型呼吸衰竭的ARDS患者（證據(jù)等級Ⅲ）。
3．其他Ⅰ型呼吸衰竭疾?。?/strong>
一項急診科納入急性心源性肺水腫患者（SpO2為88.7%±8%）的隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，在30 min內(nèi)HFNC比傳統(tǒng)氧療能更明顯地降低呼吸頻率，兩者都能提高SpO2且差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在改善住院率、機(jī)械通氣率及病死率等方面也無統(tǒng)計學(xué)差異。一篇納入免疫抑制繼發(fā)急性呼吸衰竭患者（PaO2/FiO2為116~155 mmHg）的薈萃分析結(jié)果表明，相比于NPPV和傳統(tǒng)氧療，HFNC可顯著降低短期病死率（包括ICU病死率、28 d病死率和住院病死率）（RR=0.66）和氣管插管率（RR=0.76），但沒有降低住ICU時間。近期發(fā)表的一項針對免疫抑制繼發(fā)呼吸衰竭的隨機(jī)對照研究中，HFNC組和常規(guī)氧療組PaO2/FiO2分別是136（96~187）mmHg和128（92~164）mmHg，結(jié)果顯示HFNC組改善氧合更顯著（分別為150和119 mmHg），但不能改變死亡預(yù)后。有4例PaO2/FiO2為63~88 mmHg的特發(fā)性肺纖維化急性加重患者應(yīng)用HFNC治療能顯著改善氧合，降低呼吸頻率，緩解呼吸困難，直至急性加重病程緩解，患者的主觀舒適性及耐受性良好。對PaO2/FiO2為61.7 mmHg的皮肌炎相關(guān)間質(zhì)性肺炎的病例報道，HFNC可避免氣管插管，緩解呼吸窘迫，減少焦慮，并允許患者早期下床康復(fù)活動，顯著提高了住院期間的生活質(zhì)量。
推薦建議：HFNC對急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制繼發(fā)急性Ⅰ型呼吸衰竭和間質(zhì)性肺疾病急性加重能在一定程度上改善氧合（證據(jù)等級Ⅲ），但不能改變預(yù)后（證據(jù)等級Ⅱ）。
（二）有創(chuàng)通氣撤機(jī)
1．ICU危重癥患者撤機(jī)：
回顧性研究結(jié)果顯示，與鼻導(dǎo)管吸氧相比HFNC可以降低再插管率，但與NPPV比較再插管率沒有明顯差異。一項多中心隨機(jī)研究結(jié)果顯示，再次插管低風(fēng)險患者（有創(chuàng)通氣撤機(jī)高風(fēng)險和低風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)見圖3）拔管后接受HFNC治療，相比傳統(tǒng)氧療72 h再插管風(fēng)險顯著降低；同時，與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC可以顯著降低拔管后呼吸衰竭發(fā)生率，但是兩組再次插管的時間、呼吸道感染發(fā)生率、膿毒癥發(fā)生率、多臟器功能衰竭發(fā)生率、住ICU時間、住院時間、ICU及住院病死率沒有明顯差異。另有薈萃分析研究比較了成人患者拔管后使用HFNC與傳統(tǒng)氧療和NPPV之間的差異，發(fā)現(xiàn)HFNC組相比傳統(tǒng)氧療再次插管率明顯降低（OR=0.52，95% CI為0.34~0.80，P=0.003），與NPPV比較再插管率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.13，95% CI為0.86~1.49，P=0.38），且3組間的ICU病死率及ICU住院時間之間均沒有明顯差異。但在針對無高碳酸血癥的再次插管高風(fēng)險患者的一項多中心的研究結(jié)果顯示，HFNC組與傳統(tǒng)氧療組的再插管率、住ICU時間、住院時間及病死率沒有明顯差異。其他的研究結(jié)果表明，HFNC與傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管氧療、文丘里面罩等比較，氧合改善更為明顯；與傳統(tǒng)NPPV比較可以降低痰液黏稠度和鼻面部壓瘡的發(fā)生率，舒適性更好。臨床上也可以考慮HFNC與NPPV交替使用，對改善氧合與提高患者的舒適度可有效兼顧。
推薦建議：對于再次插管低風(fēng)險患者，HFNC與傳統(tǒng)氧療比較可以降低拔管后再插管率，但與NPPV比較不能降低再插管率；對于再次插管高風(fēng)險患者（無高碳酸血癥），HFNC與傳統(tǒng)氧療比較不能降低再插管率（證據(jù)等級Ⅱ）；有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)后HFNC不能縮短住ICU時間及住院時間，也不能降低病死率（證據(jù)等級Ⅲ）。
2．外科術(shù)后患者撤機(jī)：
（1）腹部手術(shù)后：一項法國的多中心RCT研究了腹部手術(shù)或胸腹聯(lián)合術(shù)后的患者脫機(jī)拔管后即刻序貫傳統(tǒng)氧療或HFNC，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC在應(yīng)用后第1小時和應(yīng)用結(jié)束時均不能明顯改善腹部術(shù)后拔管患者的氧合情況（PaO2），但HFNC可以縮短患者需要接受氧療的時間，但不能降低再插管率和升級呼吸支持的需要，在術(shù)后7 d中肺部其他并發(fā)癥的發(fā)生率也沒有顯著差異。（2）心臟手術(shù)后：與傳統(tǒng)氧療相比，在心臟術(shù)后患者的拔管過程中序貫HFNC的臨床效果似乎更為理想。相關(guān)薈萃分析結(jié)果顯示，HFNC能降低心臟術(shù)后患者升級呼吸支持的需要（RR=0.61，P<0.001），但I(xiàn)CU住院天數(shù)無明顯差異（RR=0.96，P=0.98）。應(yīng)用HFNC 4 h后患者舒適度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)氧療組。（3）肺部手術(shù)后：英國的一項單中心RCT研究了選擇性肺葉切除的患者脫機(jī)拔管后即刻序貫傳統(tǒng)氧療或HFNC，結(jié)果顯示兩組的6 min步行距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但HFNC降低了患者的住院天數(shù)。
推薦建議：外科手術(shù)后脫機(jī)序貫應(yīng)用HFNC可以提高患者的舒適度，降低心臟術(shù)后患者升級呼吸支持的需求（證據(jù)等級Ⅰ），減少胸外科手術(shù)患者的住院天數(shù)（證據(jù)等級Ⅱ）。但與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC不能降低腹部外科手術(shù)患者的再插管率（證據(jù)等級Ⅱ）。
（三）Ⅱ型呼吸衰竭
Bräunlich等發(fā)現(xiàn)，高碳酸血癥（PaCO2>45 mmHg）患者應(yīng)用HFNC可以降低穩(wěn)定期慢阻肺患者的PaCO2，而且與其漏氣量和流速有關(guān)。有兩項研究比較HFNC和NPPV對慢阻肺伴有輕度高碳酸血癥患者的結(jié)果顯示，二者均能降低患者的PaCO2水平，且HFNC和NPPV之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但也有小樣本的研究結(jié)果證明，應(yīng)用HFNC后可能引起pH值下降，PaCO2增高。有4項RCT對長期（12個月）應(yīng)用HFNC進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示與常規(guī)長期氧療相比，長期應(yīng)用HFNC可以減少慢阻肺患者急性加重次數(shù)和天數(shù)，減少住院次數(shù)，能夠顯著降低PaCO2，改善健康相關(guān)生活質(zhì)量，但對肺功能、6 min步行距離、呼吸困難癥狀和氧合的改善存在一定分歧。目前，慢阻肺穩(wěn)定期患者HFNC的臨床研究仍然較少，缺乏較大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對照研究提供證據(jù)支持。
推薦建議：對于意識清楚的急性低氧血癥合并高碳酸血癥患者，可在密切監(jiān)測下，嘗試HFNC，若1 h后病情加重，建議立即更換無創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管，不建議作為常規(guī)一線治療手段（證據(jù)等級Ⅱ）。對于慢阻肺穩(wěn)定期患者，存在長期氧療指征時（即PaO2≤55 mmHg或SaO2<88%伴或不伴有高碳酸血癥；或55 mmHg<PaO2≤60 mmHg，伴有肺動脈高壓、肺心病臨床表現(xiàn)或紅細(xì)胞壓積>0.55），可以嘗試應(yīng)用HFNC，用于改善患者的運動耐力和生活質(zhì)量（證據(jù)等級Ⅱ）。
HFNC臨床應(yīng)用推薦建議見表3。
表3 經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床應(yīng)用推薦
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疾病 |
推薦內(nèi)容 |
證據(jù)等級 |
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Ⅰ型呼吸衰竭 |
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重癥肺炎 |
重癥肺炎合并急性Ⅰ型呼吸衰竭(100 mmHg≤PaO/FiO<300 mmHg)可考慮應(yīng)用HFNC |
證據(jù)等級Ⅱ |
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成功的相關(guān)因素包括無休克、較低的SOFA(<4分)或APACHE Ⅱ評分(<12分)，以及HFNC后6 h內(nèi)PaO2/FiO2明顯改善 |
證據(jù)等級Ⅱ |
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急性呼吸窘迫綜合征 |
HFNC可作為輕度ARDS患者(PaO2/FiO2為200~300 mmHg)的一線治療手段 |
證據(jù)等級Ⅱ |
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中度ARDS(PaO2/FiO2為150~200 mmHg)患者在無明確的氣管插管指征下，可先使用HFNC，1 h后再次進(jìn)行評估，如癥狀無改善則需改為NPPV或有創(chuàng)通氣 |
證據(jù)等級Ⅱ |
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PaO2/FiO2<150 mmHg的ARDS患者，不建議常規(guī)應(yīng)用HFNC治療 |
證據(jù)等級Ⅲ |
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預(yù)測HFNC治療失敗的因素包括：SAPS Ⅱ評分≥30分、多器官功能不全、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、意識狀況改變、合并Ⅱ型呼吸衰竭的ARDS患者 |
證據(jù)等級Ⅲ |
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其他Ⅰ型呼吸衰竭 |
HFNC對急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制繼發(fā)急性Ⅰ型呼吸衰竭和間質(zhì)性肺疾病急性加重能在一定程度上改善氧合，但不能改變預(yù)后 |
證據(jù)等級Ⅲ |
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有創(chuàng)通氣撤機(jī) |
對于再次插管低風(fēng)險患者，HFNC與傳統(tǒng)氧療比較可以降低拔管后再插管率，但與NPPV比較不能降低再插管率 |
證據(jù)等級Ⅱ |
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對于再次插管高風(fēng)險患者（無高碳酸血癥），HFNC與傳統(tǒng)氧療比較不能降低再插管率 |
證據(jù)等級Ⅱ |
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有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)后HFNC不能縮短住ICU時間及住院時間，也不能降低病死率 |
證據(jù)等級Ⅲ |
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外科術(shù)后 |
外科手術(shù)后脫機(jī)序貫應(yīng)用HFNC可以提高患者的舒適度，降低心臟術(shù)后患者升級呼吸支持的需求 |
證據(jù)等級Ⅰ |
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減少胸外科手術(shù)患者的住院天數(shù) |
證據(jù)等級Ⅱ |
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與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC不能降低腹部外科手術(shù)患者的再插管率 |
證據(jù)等級Ⅱ |
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Ⅱ型呼吸衰竭 |
對于意識清楚的急性低氧血癥合并高碳酸血癥患者，可在密切監(jiān)測下，嘗試HFNC，若1 h后病情加重，建議立即更換無創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管，不建議作為常規(guī)一線治療手段 |
證據(jù)等級Ⅱ |
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對于慢阻肺穩(wěn)定期患者，存在長期氧療指征時（即PaO2≤55 mmHg或SaO2<88%伴或不伴有高碳酸血癥；或55 mmHg<PaO2≤60 mmHg，伴有肺動脈高壓、肺心病臨床表現(xiàn)或紅細(xì)胞壓積>0.55),可以嘗試應(yīng)用HFNC，用于改善患者的運動耐力和生活質(zhì)量 |
證據(jù)等級Ⅱ |
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注：HFNC：經(jīng)鼻高流量濕化氧療；PaO2：動脈氧分壓；FiO2：吸入氧濃度；PaO2/FiO2：氧合指數(shù)；SaO2：動脈血氧飽和度；SOFA：序貫臟器衰竭評分；APACHE Ⅱ：急性生理慢性健康狀況評分Ⅱ；ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；NPPV：無創(chuàng)正壓通氣；ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房；SAPS Ⅱ：急性簡化生理評分Ⅱ；1 mmHg=0.133 kPa
六、HFNC臨床操作
1．HFNC參數(shù)設(shè)置及撤離標(biāo)準(zhǔn)：
（1）HFNC參數(shù)設(shè)置：①Ⅰ型呼吸衰竭：氣體流量（Flow）初始設(shè)置30~40 L/min；滴定FiO2維持脈氧飽和度（SpO2）在92%~96%，結(jié)合血氣分析動態(tài)調(diào)整；若沒有達(dá)到氧合目標(biāo)，可以逐漸增加吸氣流量和提高FiO2最高至100%；溫度設(shè)置范圍31~37 ℃，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。②Ⅱ型呼吸衰竭：氣體流量（Flow）初始設(shè)置20~30 L/min，根據(jù)患者耐受性和依從性調(diào)節(jié)；如果患者二氧化碳潴留明顯，流量可設(shè)置在45~55 L/min甚至更高，達(dá)到患者能耐受的最大流量；滴定FiO2維持SpO2在88%~92%，結(jié)合血氣分析動態(tài)調(diào)整；溫度設(shè)置范圍31~37 ℃，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。（2）HFNC撤離標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)病控制后逐漸降低HFNC參數(shù)，如果達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)即可考慮撤離HFNC：吸氣流量<20 L/min，且FiO2<30%。
2．使用中注意事項：
（1）上機(jī)前應(yīng)和患者充分交流，說明治療目的的同時取得患者配合，建議半臥位或頭高位（>20度）；（2）選擇合適型號的鼻塞，建議選取小于鼻孔內(nèi)徑50%的鼻導(dǎo)管；（3）嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、呼吸形式運動及血氣分析的變化，及時做出針對性調(diào)整；（4）張口呼吸患者需囑其配合閉口呼吸，如不能配合者且不伴有二氧化碳潴留，可應(yīng)用轉(zhuǎn)接頭將鼻塞轉(zhuǎn)變?yōu)楸?面罩方式進(jìn)行氧療；（5）舌后墜伴HFNC效果不佳者，先予以口咽通氣道打開上氣道，后將HFNC鼻塞與口咽通氣道開口處連通，如仍不能改善，可考慮無創(chuàng)通氣其他呼吸支持方式；（6）避免濕化過度或濕化不足，密切關(guān)注氣道分泌物性狀變化，按需吸痰，防止痰堵窒息等緊急事件的發(fā)生；（7）注意管路積水現(xiàn)象并及時處理，警惕誤入氣道引起嗆咳和誤吸，應(yīng)注意患者鼻塞位置高度高于機(jī)器和管路水平，一旦報警，應(yīng)及時處理管路冷凝水；（8）如若出現(xiàn)患者無法耐受的異常高溫，應(yīng)停機(jī)檢測，避免灼傷氣道；（9）為克服呼吸管路阻力，建議最低流量最好不小于15 L/min；（10）注意調(diào)節(jié)鼻塞固定帶松緊，避免固定帶過緊引起顏面部皮膚損傷；（11）使用過程中如有機(jī)器報警，及時查看并處理，直至報警消除；（12）使用過程中出現(xiàn)任何機(jī)器故障報錯，應(yīng)及時更換并記錄報錯代碼提供廠家售后，嚴(yán)禁報錯機(jī)器繼續(xù)使用。
3．感染預(yù)防控制：
為避免交叉感染，每次使用完畢后應(yīng)為HFNC裝置進(jìn)行終末消毒，HFNC消毒連接儀器自帶的消毒回路進(jìn)行儀器內(nèi)部消毒即可。HFNC的表面應(yīng)用75%酒精或0.1%有效氯進(jìn)行擦拭消毒，HFNC鼻導(dǎo)管、濕化罐及管路為一次性物品，按醫(yī)療垃圾丟棄。HFNC的空氣過濾紙片應(yīng)定期更換，建議3個月或1 000 h更換一次。
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